AIDS-Patient hat Anspruch auf vorläufige Versorgung mit medizinischem Cannabis

Das Sozialgericht Köln hat im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes entschieden, dass einem AIDS-Patienten eine vorläufige Versorgung mit medizinischem Cannabis auf Kosten der Krankenkasse zusteht  (SG Köln, Beschluss vom 24.11.2017 – SG Köln S 34 KR 1052_17 ER).

Krankenkasse lehnt Antrag auf Kostenübernahme ab

Mein Mandant leidet an einer HIV-Infektion im Stadium CDC C3 und unter anhaltenden Schlafstörungen, Erschöpfungssymptomen und Appetitlosigkeit. Bei seiner Krankenkasse beantragte er per E-Mail am 13.03.2017 die Übernahme von Kosten für eine Therapie mit medizinischem Cannabis im Rahmen der Behandlung seiner HIV-Infektion. Die Therapie werde von seiner behandelnden Ärztin unterstützt. Der Antrag werde formlos gestellt, da weder die Krankenkasse noch Apotheker eine Auskunft zum Verschreibungsverfahren habe geben können.

Die Krankenkasse meldete sich auf den Antrag über mehrere Wochen nicht. Erst am 06.04.2017 meldete sie sich per E-Mail und teilte mit, dass noch weitere Unterlagen benötigt würden. Diese legte der Antragsteller bereits am nächsten Tag vor. Daraufhin veranlasste die Krankenkasse eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MDK erstattete sein Gutachten am 20.04.2017 und war der Auffassung, die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung seien nicht erfüllt. Daraufhin lehnte die Krankenkasse die beantragte Leistung ab. Hiergegen legte der Antragsteller Widerspruch ein und beantragte beim Sozialgericht Köln, die Krankenkasse im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, vorläufig die Kosten einer Versorgung gemäß den Dosierungsvorgaben der behandelnden Ärztin zu übernehmen.

Über einen Antrag auf Kostenübernahme ist zeitnah zu entscheiden

Der Anspruch meine Mandanten, der nicht in der Lage ist, die Kosten für eine Therapie mit medizinischem Cannabis vorläufig selbst aufzubringen, ergab sich nach Auffassung des Sozialgerichts zunächst aus § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hiervon zu unterrichten. Kann die Krankenkasse die Frist nicht einhalten, hat sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Unterlässt sie dies, gilt der Antrag mit Ablauf der Frist als genehmigt. Diese Genehmigungsfiktion soll die Krankenkassen dazu anhalten, zeitnah über Anträge zu entscheiden.

Wird zu spät entschieden, gilt die beantragte Leistung als genehmigt

Das Sozialgericht stellte im Falle meines Mandanten fest, dass die Frist von drei Wochen von der Krankenkasse nicht eingehalten wurde, weil ihm nicht rechtzeitig mitgeteilt worden war, dass eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt werden sollte. Die E-Mail vom 06.04.2017 wahrte diese Frist nicht, so dass die Genehmigungsfiktion eintrat. Das Sozialgericht weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die Krankenkasse sich nicht auf den Standpunkt stellen kann, dass der Leistungsberechtigte nicht sämtliche Unterlagen beifügen muss, um die Frist von drei Wochen in Gang zu setzen. Es bedarf lediglich eines hinreichend bestimmten Antrags, in diesem Falle die beantragte Therapie (medizinisches Canabis) und das Behandlungsziel (Verbesserung der Symptomatik im Rahmen der Behandlung der HIV-Infektion). Einer vorherige Verordnung durch den behandelnden Arzt bedurfte es nicht, weil mein Mandant darauf hinwies, dass weder die Krankenkasse noch Apotheker nähere Informationen zur Verschreibung geben konnten.

Patient durfte Leistung für erforderlich halten

Dem Anspruch steht nicht entgegen, die Leistung sei nicht erforderlich. Um Missbrauch zu verhindern, prüfen die Sozialgerichte, ob der Antragsteller die Leistung für erforderlich halten darf und ob sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Beides war in Bezug auf meinen Mandanten gegeben, insbesondere durfte er aufgrund der fachlichen Befürwortung seiner behandelnden Ärztin die Behandlung geeignet und erforderlich halten.

Ergänzend führt das Sozialgericht aus, dass der Antrag auch ohne Genehmigungsfiktion Erfolg gehabt hätte. Denn mein Mandant leidet an einer schwerwiegenden Erkrankung und seine behandelnde Ärztin habe nachvollziehbar dargelegt, warum eine Behandlung mittels Alternativbehandlungsmöglichkeiten nicht zuzumuten sei. Im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes könne nicht abschließend beantwortet werden, ob dies zutrifft. Da meinem Mandanten ohne die vorläufige Gewährung der Leistung unzumutbare Nachteile drohten, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, geht nach Auffassung des Gerichts die Folgenabwägung zu seinen Gunsten aus.

Fazit

Bei Anträgen auf Kostenübernahme sollten Patienten immer darauf achten, ob die Krankenkasse die engen Fristen zur Bearbeitung des Antrags gewahrt hat. Wichtig ist, dass der behandelnde Arzt seine Einschätzung plausibel darlegt und dass mindestens sowohl die begehrte Therapie und das Behandlungsziel angegeben werden, wobei die Vorlage einer Verordnung durch den behandelnden Arzt immer sinnvoll ist.

Zu betonen ist, dass der MDK im hiesigen Verfahren ausdrücklich bestätigt, dass eine HIV-Infektion im Stadium meines Mandanten als schwerwiegende und die Lebensqualität erheblich einschränkende Erkrankung zu beurteilen ist, so dass die Voraussetzungen für die Behandlung mit medizinischem Cannabis grundsätzlich gegeben sind. Krankenkasse und MDK waren lediglich der Auffassung, mein Mandant sei auf alternative Behandlungsmöglichkeiten zu verweisen. Das Gericht war hier allerdings der Auffassung, dass dies meinem Mandanten im einstweiligen Rechtsschutz nicht zuzumuten war. Diese patientenfreundliche Ansicht ist zu begrüßen.


Über den Autor

Jasper Prigge ist Rechtsanwalt in Düsseldorf. Er berät Privatpersonen sowie kleine und mittelständische Unternehmen in medien- und
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